Questionnaire pré-rdv

Informations personnelles

Nom

Prénom

Téléphone

Date de naissance

Nom du médecin traitant

Date de la dernière consultation dentaire

Motif de la consultation

Contrôle

Douleur

Soin

Chirurgie

Autre

Antécédents médicaux

Précisions

Traitements médicamenteux

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Nom et dosage

Bisphosphonates ou dénosumab

Anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires

Corticoïdes au long cours

Immunosuppresseurs ou traitements anticancéreux

Bisphosphonates ou dénosumab

Traitement du diabète

Autres

Allergies

Avez-vous des allergies médicamenteuses ou autres ?

Non

Oui

Antibiotiques

Anesthésiques locaux

Latex

Antiseptiques

Autres : Précisez le produit et la réaction

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà présenté :

Un malaise lors de soins dentaires

Une réaction à une anesthésie

Un saignement prolongé après une intervention

Une infection ou une mauvaise cicatrisation

Autre complication

Informations complémentaires

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous régulièrement de l’alcool ?

Oui

Non

Êtes-vous enceinte actuellement ?

Oui

Non

Incertain

Si oui, quel est le terme de votre grossesse ?

Allaitez-vous actuellement ?

Oui

Non

Avez-vous été hospitalisé(e) récemment ou êtes-vous suivi(e) par un spécialiste ?

Oui

Non

Précisez

Autres informations importantes

Déclaration et signature

Je certifie l’exactitude des informations communiquées et m’engage à signaler toute modification de mon état de santé ou de mes traitements.

Date

Signature

QUESTIONNAIRE CABINET DENTAIRE MISTRAL MAZARIN À AIX-EN-PROVENCE